- Mar, 31 Ene 2006, 13:14
#17567
Aquí os dejo un buen rollo para las interesadas en las otitis serosas. Al final va la discusión sobre el tratamiento (para ir mas al grano).
Si hay alguna duda sobre tecnicismos y palabrotas
, ya sabeis...
Otitis serosa
La otitis serosa8, también denominada otitis secretora, seromucosa, catarral crónica, media catarral, otitis con efusión, otitis con trasudado u otitis exudativa es un proceso extraordinariamente frecuente en niños. Su evolución es favorable en la mayoría de los casos, pero su diagnóstico y tratamiento son muy importantes porque en algunos casos puede evolucionar hacia distintas formas de oído crónico. En muchos casos puede persistir una pérdida auditiva indeseable en el periodo de desarrollo del lenguaje.
Se define como un proceso caracterizado por una colección de líquido seroso o mucoso en el espacio del oído medio.
Frecuencia
La otitis media serosa (OMS) es extraordinariamente prevalente en la población infantil, oscilando entre el 4 y el 21% dependiendo de las edades de los niños y de los países de estudio (Italia 14,2%, Inglaterra 1,9%, Grecia 6,5%).
Afecta mayoritariamente a niños de menos de 8 años. El pico de mayor incidencia se encuentra entre los 2 y 4 años. En el estudio ALSPAC en Avon, la prevalencia a los 8 meses es del 24,6% y en los Países Bajos parece que el 39-53% de los niños de 0-2 años ha tenido OMS.
Casselbrant (EE.UU.) en un extenso estudio encuentra que un 70% de los niños entre 2 y 5 años, habían tenido al menos un episodio de colección seromucosa.
En nuestra casuística, en una muestra de 79 niños navarros de 4 años de edad se han detectado OMS por otoscopia más impedancia en 16 niños (incidencia del 20,25%).
Factores predisponentes9
- El clima: los episodios son más frecuentes en los periodos invernales.
- Condiciones socioeconómicas: se encuentra más frecuentemente en poblaciones desfavorecidas, mal nutridas y con escasa educación sanitaria.
- Estancias en guarderías: sobre todo en los primeros años, hace que los niños estén más expuestos.
- Tabaquismo pasivo.
- Lactancia artificial: la lactancia materna es un elemento preventivo.
- Accidentes neonatales: prematuridad, sufrimiento fetal, cesárea...
- Historia familiar de otitis serosa: seguramente factores anatómicos, fisiológicos o inmunológicos actúan a nivel del tracto respiratorio superior. Se habla de predisposición familiar, pero no de herencia.
- Precocidad del primer episodio.
- Raza: la raza blanca está más expuesta, al igual que los indios de América del Norte.
- Sexo: más frecuente en el sexo masculino.
- Reflujo gastro-esofágico.
- Rinitis alérgica: no existe evidencia clara de que la rinitis alérgica sea causa de OMS pero sí de ser un importante factor de riesgo para el diagnóstico posterior de asma por lo que es importante llegar a un diagnóstico de certeza de la existencia o no de rinitis alérgica y para ello no basta con la rinoscopia ni con los niveles de IgE sérica o de eosinófilos10.
Sintomatología
Es distinta que en el adulto. Con frecuencia pasa desapercibida. Si no existen agudizaciones es un proceso silente en el que los niños se encuentran taciturnos y malhumorados. Los síntomas más frecuentes son:
- Hipoacusia: con frecuencia tarda bastante en ser detectada. Esto se debe en parte a su variabilidad en el tiempo.
- Retraso en el lenguaje: como consecuencia de la hipoacusia.
- Otalgia: sobre todo a raíz de un proceso catarral, puede doler.
- Procesos agudos recidivantes: es conveniente examinar al niño fuera del proceso agudo para descartar la presencia de líquido de forma permanente.
- Otros síntomas : los niños mayores pueden quejarse de acúfenos, de ruidos al mover la cabeza, autofonía, etc.
Diagnóstico
1. Otoscopia u otomicroscopía: es muchas veces suficiente para asegurar el diagnóstico. Se debe valorar la posición, el color, la transparencia y la movilidad de la membrana timpánica (otoscopio neumático de Siegle).
El aspecto más habitual es el de un tímpano espeso, como edematizado, que ha perdido su transparencia. Casi siempre pueden observarse vasos que desde la periferia se irradian al CAE.
Se pueden observar niveles (signo de la pestaña) o burbujas.
Es raro observar un tímpano azul que corresponde a una otitis de larga duración en donde hay depósitos de hemosiderina (causante del color: blue tímpano).
2. Timpanometría: es una prueba que mide la “compliance” o distensibilidad de la membrana timpánica. Si existe una colección de líquido esta “compliance” se va a ver alterada (Fig. 3).
Consideramos una timpanometría normal (tipo A de Jerger) la que presenta una forma de pagoda con su vértice (punto de “compliance” máximo) centrado en la línea media y con una amplitud de 3 a 10 unidades.
No existe consenso sobre el criterio de normalidad de la presión del oído medio en niños; se admiten como límites de normalidad entre ±50 mm H2O.
En las otitis serosas la curva timpanométrica típica corresponde al tipo B de Jerger; es la llamada curva plana paralela al eje de las abscisas.
La curva tipo C se caracteriza por tener el vértice en la región de las presiones negativas. Se corresponde con un tímpano retraído, aunque también puede aparecer en colecciones de líquido que no ocupen todo el oído medio.
Ahora bien pueden aparecer curvas tipo B en oídos sin derrame, caso de timpanosclerosis, perforaciones, mala realización de la prueba, cerumen...
Igualmente, aunque más excepcionalmente, pueden aparecer curvas tipo A en oídos con derrame por ejemplo en bolsas de líquido encapsuladas entre zonas que contienen aire.
En general, se puede afirmar que una timpanometría normal tiene un valor predictivo muy bueno, y una timpanometría alterada tiene un valor predictivo bastante variable.
Igualmente cuando una otoscopia permite afirmar una otitis serosa, es inútil realizar sistemáticamente una timpanometría. En caso de duda es lícito realizar este examen.
3. Audiometría tonal. Al realizar esta prueba aparece una sordera de transmisión de intensidad variable dentro del rango de 10 a 45 dbs. de pérdida (esta prueba se puede realizar en niños a partir de 4-5 años).
En niños menores habría que realizar una audiometría del juego.
Con las limitaciones lógicas, el uso del audioscopio es un método aceptable de despistaje de hipoacusia en niños colaboradores.
Evolución
La evolución natural es hacia la curación espontánea en algunas semanas o meses. Ello aconseja ser cautos a la hora de indicar la cirugía.
Tratamiento médico11
El fin del tratamiento va a ser mejorar la audición y disminuir el riesgo de complicaciones.
Los fármacos más comúnmente empleados son:
1. Antibióticos. Deben ser activos frente a los gérmenes habituales en las otitis medias agudas (Streptococus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis y Streptococus pyogenes).
Los antibióticos más comúnmente utilizados son amoxicilina, amoxicilina-clavulámico, cefalosporinas y macrólidos.
Se ha demostrado que estos tratamientos hacen desaparecer el líquido antes que con placebo. Esto parece improbable en los casos en que el líquido es estéril. Se describen porcentajes de hasta un 65%, pero hay que tener en cuenta la actividad sobre los gérmenes de las vías aéreas superiores y la mejora que producirá su acción en todo el conjunto.
Los antibióticos se deben administrar a las dosis adecuadas y con una duración de al menos dos semanas.
2. Antiinflamatorios
a) Esteroideos: Se ha comprobado su eficacia respecto al tratamiento con placebo (sobre todo asociado al empleo de antibióticos). Hay que valorar los afectos secundarios en los niños.
La administración tópica en spray minimiza estos efectos y es igualmente efectiva.
b) No esteroideos: Su acción curativa es nula.
3. Antihistamínicos y descongestionantes
No hay muchos trabajos que hayan demostrado su eficacia.Teóricamente su efecto descongestionante favorecería la resolución del cuadro, pero esta ventaja se anularía con el espesamiento de secreciones.
En general, se acepta que su empleo se debe limitar a los casos en que se sospecha firmemente un mecanismo alérgico.
4. Mucolíticos. No se han encontrado mejorías con su empleo; es más, hay quien postula que retrasan la curación porque producen una alteración del mecanismo del transporte ciliar del moco.
Tratamientos locales
Se basan en los métodos de insuflación tubárica. La intención es vencer la resistencia que opone al paso del aire la inflamación de la trompa de Eustaquio. Estos métodos son:
- Maniobra de Valsalva: difícil de realizar en niños y a menudo insuficiente.
- Isopresor tubárico de Murueta-Goyena o Musco NT3: introduce aire a presión en la cavidad nasal mediante un compresor eléctrico regulable.
- Otovent de Stangerup: en el que el niño trata de inflar un globo adaptado a una de las narinas, mientras la otra está comprimida.
- Kinesiterapia tubárica: consiste en una serie de ejercicios de lengua, mandíbula y velo del paladar destinados a corregir la función tubárica. Son bastante complejos y no son aplicables en el niño pequeño.
- Crenoterapia: hay algunos estudios que refieren una mejoría con curas de balneoterapia sobre todo con aguas sulfurosas y con menor eficacia carbónicas.
Prevención de las otitis medias agudas recurrentes (quimioprofilaxis)
La prevención debe hacerse en los meses de invierno. Para establecerla el niño debe haber presentado 3 ó más episodios documentados en los últimos 6 meses. En esta prevención debe considerarse que:
1. La amoxicilina deber ser el medicamento a elegir; se debe administrar en una toma única diaria de preferencia nocturna. La dosis debe ser equivalente a la mitad de la dosis diaria habitual (unos 25 mg/ Kg y día).
2. También puede emplearse la azitromicina en una toma semanal.
3. El niño debe ser reevaluado cada 4 ó 6 semanas para ver la efectividad del tratamiento.
4. Las infecciones agudas que puedan surgir, deben tratarse con otro antibiótico de un grupo distinto del profiláctico (por ejemplo, cefalosporinas).
5. No se debe realizar alegremente ya que podemos generar un aumento de las resistencias bacterianas.
Se considera que esta quimioprofilaxis reduce los episodios de agudizaciones entre un 40-90%.
http://www.cfnavarra.es/salud/anales/te ... ple8a.html
Esther, Pau i Carla
