- Lun, 04 Jun 2007, 17:11
#147515
No sé si lo que dice tu ginecóloga se referirá a esto:
ECTASIA DUCTAL Y COMEDOMASTITIS
Ectasia ductal y comedomastitis son dos cuadros clínicos que afectan la región de los grandes conductos bajo el pezón y que, a pesar que su modo de presentación y algunas características clínicas, los hacen ver como entidades separadas, sólo se trata de etapas evolutivas de una misma enfermedad. Este hecho les ha llevado a recibir diversos nombres como mastitis periductal, ectasia ductal, enfermedad secretoria, comedomastitis y mastitis de células plasmáticas1,11,13. La enfermedad se caracteriza por un ensanchamiento y dilatación del sistema ductal principal de la mama, que puede presentar un diámetro luminal irregular y asociarse o no con inflamación y fibrosis periductal3. A menudo se localiza cerca del pezón o de la areola.
Epidemiología
Representan el 2 al 4% de las consultas por patología mamaria1. En estudios de autopsia se detectan entre el 11 al 75%, lo cual podría explicarse debido a que muchos cambios diagnosticados como ectasia ductal corresponden a variaciones propias de la edad e involución13.
La edad de presentación varía según el tipo de cuadro. Para los casos diagnosticados como inflamación periareolar la media correspondería a 33 años, para abscesos no puerperales a 35 años, para las fístulas mamarias a 37 años y para la ectasia ductal a 58 años14.
Patogenia
La etiología de la enfermedad no está clara. Se ha atribuido a fenómenos involutivos, ya que habitualmente se presenta en mujeres mayores de 40 años, pero no es excepcional que se encuentre en mujeres menores e incluso en niñas. También se atribuye cierta participación al embarazo, la lactancia y a la succión, lo que se basa en que la enfermedad es más frecuente en multíparas y lactancias prolongadas, pero un porcentaje no despreciable se presenta en nulíparas y mujeres que no han lactado1. Para Meguid12, la causa primaria sería el proceso de epidermización o metaplasia escamosa del epitelio cuboidal que recubre los conductos, la cual causa queratinización llevando a obstrucción de éstos por un tapón de queratina. En este proceso de metaplasia escamosa ductal se atribuye un factor etiológico al hábito de fumar14-16.
Cuadro clínico
La enfermedad en la mayoría de los casos es asintomática, siendo descubierta incidentalmente durante intervenciones quirúrgicas mamarias motivadas por otra causa. Cuando produce síntomas ésta se manifiesta por1,11:
a) Dolor no cíclico. Es de tipo sordo o punzante, localizado en la región central o retroareolar, reagudizado por períodos, sin guardar relación con el ciclo menstrual.
b) Descarga por el pezón. Si la secreción acumulada en los conductos es fluida o cremosa es posible que escurra por el pezón, ya sea en forma espontánea o al exprimirlo. La secreción eliminada puede ser serosa (pardusca o verdosa) o cremosa, y salir por uno o varios conductos a la vez (esta última condición hace más probable el diagnóstico de ectasia ductal). Rara vez la secreción es sanguinolenta debido a fenómenos inflamatorios de la pared. Si la secreción es espesa (comedones) rara vez asoma por el pezón y sólo se visualiza durante la intervención quirúrgica o el examen macroscópico del trozo de mama extirpado; en caso de aparecer secreción espesa, se observa como verdaderos moldes de material blanquecino grisáceo simulando pasta dental.
c) Retracción del pezón. Puede encontrarse hasta en el 75% de las pacientes13, y es el resultado de la fibrosis periductal que lleva al acortamiento de los conductos con la consiguiente retracción del pezón. En ocasiones es posible palpar los conductos con zonas engrosadas simulando un rosario.
d) Absceso. La inflamación pericanalicular puede llevar a la ruptura de la pared del conducto poniendo el material acumulado en contacto con el tejido vecino. Esta inflamación no es estéril, lo que se demuestra en que se aislan gérmenes aerobios y anaerobios13 en secreciones por el pezón de pacientes con ectasia ductal y la tasa de infección de herida operatoria luego de biopsias por esta patología es 5 veces mayor que biopsias por otras patologías benignas. Si la infección progresa se desarrollan abscesos crónicos periareolares recidivantes los cuales, por drenaje espontáneo o quirúrgico. pueden desarrollar fístulas habitualmente de curso crónico1,13.
e) Tumor. La filtración de material amorfo intraductal hacia el estroma circundante puede originar la formación de un “tumor inflamatorio” de evolución más crónica, que aparece como una masa firme, de límites poco definidos, que suele adherir a la piel y retraer el pezón. El estudio histológico descubre un proceso inflamatorio, en el que abundan linfocitos y células plasmáticas y una importante reacción fibrótica (mastitis de células plasmáticas).
f) Adenopatías axilares. Debido al carácter inflamatorio de las lesiones, no es raro que se puedan palpar linfonodos aumentados de tamaño en la axila.
Diagnóstico
La mayor importancia de esta patología, en su etapa sintomática, es la posibilidad de que sea confundida con un carcinoma. Es comprensible que la presencia de un tumor de límites poco precisos, que puede adherir a la piel y retraer el pezón, a veces acompañado de adenopatías axilares y que aparece en la edad cercana a la menopausia, induzca a pensar en un carcinoma; sin embargo, es inaceptable que se proceda a terapias quirúrgicas radicales, sin tener un diagnóstico histopatológico preciso. Ocasionalmente la presencia de una masa retroareolar de consistencia más o menos blanda acompañada de descarga sanguinolenta por el pezón, puede inducir a pensar en un papiloma intraductal o intraquístico.
Algunos exámenes que pueden contribuir al diagnóstico son:
- Mamografía. Suele observarse ensanchamiento de la zona de los grandes conductos. Si el material intraductal es radiolúcido puede verse un lumen dilatado. Otras veces es posible observar la pared engrosada por la fibrosis. Cuando el material lipídico se calcifica aparecen calcificaciones alargadas con el aspecto de lancetas o agujas de localización central, en algunas ocasiones con disposición radiada1. Estas calcificaciones de los conductos secretores presentan un aspecto lo bastante típico como para no ocasionar confusiones diagnósticas con las calcificaciones más variables de tipo molde del comedocarcinoma8. La etapa de tumor inflamatorio se manifiesta por una masa densa, de límites difusos que asemeja al carcinoma.
- Citología. El estudio citológico de la descarga por el pezón o de la punción aspirativa, revela material amorfo abundante y células inflamatorias y ocasionalmente células espumosas, que son macrófagos cargados de material lipídico1.
- Ecografía. Generalmente muestra la presencia de masas heterogéneas que contienen ecos en su interior1,7.
Tratamiento
Cuando la enfermedad es asintomática no requiere tratamiento. Si se manifiesta por dolor, puede ser suficiente la administración de analgésicos o antiinflamatorios. Si existe descarga por el pezón de tipo seroso o cremoso, provocada por maniobras de expresión de éste, por varios conductos, por ambos pezones y el estudio clínico y mamográfico permiten diagnosticar una ectasia de los conductos, basta con mantener a la paciente en observación sugiriéndole que abandone el hábito de fumar.
Sólo en caso de complicaciones con formación de una masa tumoral que requerirá estudio histopatológico o de abscesos, recidivas y/o fístulas se requerirá de tratamiento quirúrgico1.
Por lo tanto, las indicaciones quirúrgicas en esta patología se refieren a:
- Obtención de biopsia frente a un diagnóstico diferencial con carcinoma.
- Manejo de abscesos y fístulas. A este respecto, Bundred18 reporta casos de abscesos multiloculares extensos tratados por punción aspirativa guiada por ecografía, asociado al uso de antibióticos. Para la mayoría de los centros, el tratamiento de un absceso requiere del drenaje amplio.
En nuestro hospital se prefiere el manejo de los abscesos en dos tiempos: primero vaciamiento y drenaje mediante una incisión periareolar, sin tratar ningún conducto, y luego en una segunda etapa cuando el cuadro agudo ha cedido se procede al tratamiento definitivo mediante la realización de un cono retroareolar (operación de Urban), que evita las recidivas al resecar todos los conductos afectados. En caso de presentarse fístulas mamarias, la incisión debe incluir la fístula, se utiliza una incisión radial. Autores19 reportan recidivas en todas sus pacientes con abscesos retroareolares por anaerobios luego de drenaje y antibióticos; las recidivas se presentan entre las 3 semanas y un año del cuadro agudo.
Tratamiento antibiótico
Estudios10 sobre la flora microbiana de infecciones mamarias no puerperales muestran predominancia de gérmenes anaerobios, pero destaca que en estas infecciones el aerobio que predomina es el Staphylococcus aureus. Otro estudio20 en 41 abscesos mamarios reporta que en el 44% se aisló sólo gérmenes anaerobios y en el 39% el aislamiento fue mixto. En cuanto a la sensibilidad de las cepas, se reporta10 que el 99% de todas las cepas aisladas fueron sensibles a ampicilina/sulbactam; un 96,7% lo fueron a ceftizoxima y ciprofloxacino; siendo la sensibilidad más baja para metronidazol con 72,2%. Por lo tanto, parece racional plantear que el tratamiento antibiótico de los abscesos mamarios no puerperales debe ser asociado, tratando de cubrir principalmente a anaerobios, pero sin dejar de lado el Staphylococcus aureus. Sin embargo, el tratamiento definitivo debe atenerse a la sensibilidad específica que presenten las cepas, situación que es difícil en nuestro medio por no contar con cultivos para anaerobios en forma rutinaria.
Personalmente no tengo ninguna experiencia al respecto.
Un saludo.
"El futuro de los niños es siempre hoy. Mañana será demasiado tarde"
Gabriel Miró
Si la mamografía no muestra datos relevantes, tal vez sea un conducto lácteo obstruido, lo que se soluciona precisamente drenando el conducto (o sea, amamantando más) y no dejando la lactancia.
Asesora en lactancia materna de DO DE PIT 
