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Entrevista con Mónica Rodríguez Álvarez alergóloga del Hospital San Carlos de Madrid
Marcos Lopez
15 de diciembre de 2010
A partir de un artículo publicado en un diario de difusión nacional en el que se leía que, el cien por cien de los niños con alergia persistente al huevo y a la leche tratados en el Servicio de Alergia del Clínico San Carlos habían conseguido tolerar esos alimentos mediante el protocolo de inducción de tolerancia oral diseñado para estos pacientes, pensé que podría ser muy interesante realizar una entrevista con los responsables de este tipo de prácticas para compartirlo en el blog.
Leyendo un poco más accedí a la directora de la Unidad de Alergias Alimentarias Consuelo Martínez Cócera que me facilitó el contacto final con Mónica Rodríguez Álvarez, alergóloga del Hospital Clínico San Carlos y objetivo de la completa y exhaustiva entrevista que se muestra a continuación.
Para empezar la entrevista y para aclarar conceptos, haznos una presentación del tratamiento y una aclaración entre alergia e intolerancia.
La inducción de tolerancia oral (IOT) o desensibilzación, es una terapia diseñada para el tratamiento de la alergia alimentaria
La alergia a leche es un problema que afecta entre un 0.3 hasta el 7,5 % de los lactantes según diferentes estudios, en el caso de la alergia al huevo oscila entre 1,2 a 1,7%. Además de por su elevada frecuencia supone un importante problema por la repercusión que tiene en la calidad de vida tanto de los pacientes como de sus familiares. El diagnóstico de alergia a cualquier alimento y en concreto a alimentos básicos como la leche y el huevo, lleva implícito la realización de dietas altamente restrictivas, ya que los pacientes deben evitar la leche y el huevo que se presentan como tales así como todos los alimentos que contengan estos en su composición, que en el caso de la leche y el huevo son innumerables (bollería, pastas, salsas…) lo que impide realizar una vida normal.
Entre los problemas que implica ser alérgico a un alimento se encuentra el riesgo de presentar reacciones por contactos accidentales, inadvertidos o por transgresiones. Estas reacciones presentan un amplio rango de manifestaciones clínicas que van desde reacciones exclusivamente cutáneas a reacciones tan graves como la anafilaxia que pueden comprometer la vida, por lo que los pacientes alérgicos así como sus familiares y cuidadores deben estar entrenados en el manejo inicial de las reacciones.
Existe cierto desconocimiento sobre las diferencias existentes entre Alergia e Intolerancia. La alergia se produce por un mecanismo inmunológico mediado por una inmunoglobulina la IgE, en el que existe un reconocimiento anómalo de las proteínas, lo que desencadena los síntomas típicos de alergia al contacto con esta (síntomas cutáneos, eritema, urticaria, síntomas respiratorios, síntomas digestivos e incluso anafilaxia) que pueden poner en riesgo la vida del paciente. La intolerancia se produce por el déficit de una enzima, la lactasa, encargada de digerir la lactosa (azúcar de la leche), puede tratarse de un déficit parcial, con tolerancia a determinados alimentos derivados lácteos procesados o fermentados, o total. De igual forma puede tratase de un problema transitorio, como ocurre en ocasiones en lactantes prematuros, que se resolverá con la maduración intestinal o persistente, como ocurre cuando el debut es en la edad adulta. En ambos casos las manifestaciones clínicas son fundamentalmente digestivas, dolor abdominal, cólicos, diarreas… y no llegan a comprometer la vida del paciente.
La inducción de tolerancia oral (IOT) o desensibilzación, es una terapia diseñada para el tratamiento de la alergia alimentaria y consiste en administrar dosis crecientes del alimento, bajo supervisión médica, hasta alcanzar la tolerancia a dosis completa, es decir conseguir que el paciente tome el alimento sin presentar reacción. La administración se realiza de forma controlada dando dosis progresivamente crecientes del alimento en días sucesivos hasta alcanzar la tolerancia. Siempre bajo supervisión de personal de sanitario entrenado y con un médico responsable a cargo. En los estudios publicados con anterioridad el porcentaje de éxitos, es decir, pacientes que alcanzan la tolerancia tras el tratamiento se encuentra en torno al 80-90% en la mayoría de los casos, es muy superior al de fracasos, pacientes en los que no se consigue que tomen el alimento. No obstante debemos ser conscientes de que esta posibilidad existe.
Es importante, tener en cuenta que en los casos en que no se consiga la tolerancia a dosis diaria completa (200 ml en el caso de la leche y un huevo completo en el del huevo), se puede llegar a conseguir tolerancia a dosis parciales, evitando así el riesgo de reacciones graves por contactos accidentales con mínimas cantidades del alimento. En nuestra experiencia, el 100% de los pacientes incluidos hasta el momento en el protocolo de inducción de tolerancia que se lleva a cabo en nuestro servicio de alergia del Hospital Clínico San Carlos de Madrid han alcanzado la tolerancia a dosis máximas (200ml en el caso de la leche y un huevo entero en el caso del huevo) tanto para la leche como para el huevo.
A quién va dirigido el tratamiento, a partir de qué edad y qué productos son los que se utilizan.
El tratamiento está dirigido a pacientes alérgicos con edad superior a 4 años en el caso de la leche y 5 años en el caso del huevo en los que no se ha alcanzado la tolerancia de forma espontánea
Hasta hace pocos años el manejo de la alergia alimentaria consistía en mantener una actitud expectante realizando revisiones seriadas en las que a través de una detallada historia clínica y la realización de pruebas alérgicas en piel y determinación de determinados marcadores en el laboratorio para elegir el momento adecuado para la introducción del alimento, esperando la resolución espontánea de la alergia. Alrededor del 80-85% de los pacientes alérgicos a la leche alcanza la tolerancia espontánea en los cuatro primeros años de vida y el 66% de los alérgicos a huevo lo hace en los 5 primeros años. En el 15-20% restante con frecuencia permanece hasta la edad adulta, pasando a considerarse pacientes con alergia persistente.
En los últimos años se han desarrollado tratamientos activos para la alergia a alimentos con lo que se ha conseguido la tolerancia en pacientes con alergia persistente en un alto porcentaje de los casos. Existen distintos protocolos de desensibilización que varían fundamentalmente en cuanto a la edad de inclusión de los pacientes, el uso de premedicación y la duración de los protocolos. En el caso del tratamiento llevado a cabo en el Hospital clínico San Carlos va dirigido a pacientes alérgicos con edad superior a 4 años en el caso de la leche y 5 años en el caso del huevo en los que no se ha alcanzado la tolerancia de forma espontánea, es decir pacientes con alergia persistente al alimento cuyas probabilidades de alcanzar la tolerancia de forma espontánea son bajas. Otros protocolos incluyen pacientes menores de esta edad. Los alimentos con los que mayor experiencia se cuenta en le momento actual son el huevo y la leche y se están desarrollando nuevos protocolos para inducción de tolerancia oral para otros como es el caso de los frutos secos o los cereales, alimentos con los que hay menos experiencia todavía.
Qué riesgos existen en el tratamiento. Puede resultar peligroso para niños con sensibilidad muy alta a los alérgenos
El mayor riesgo es la aparición de reacciones alérgicas durante el proceso de sensibilización
El mayor riesgo que lleva implícita la desensibilización es la aparición de reacciones alérgicas durante el proceso. Estas reacciones aparecen con más frecuencia en los niños que presentan cifras de IgE mayores o asma asociado entre otros factores de riesgo. La mayoría de las reacciones tienen lugar durante los incrementos de dosis, que se realizan en el hospital bajo supervisión médica, en este caso, se administrará la medicación necesaria para el control de los síntomas.
Con el objetivo de minimizar el número e intensidad de las reacciones, en nuestro protocolo, se administra en todos los pacientes premedicación desde el inicio que se suspende de forma progresiva tras alcanzar la tolerancia a la dosis completa. Dado que hoy por hoy la desensibilización es un procedimiento no exento de riesgos, debe llevarse a cabo siempre bajo una estricta supervisión médica, por personal entrenado en el manejo de las reacciones alérgicas y en medio hospitalario.
Cuánto tiempo dura el tratamiento
El protocolo fija 4 semanas en el caso de la leche y 5 semanas en el caso del huevo
Se han propuesto distintos protocolos, pautas ultrarápidas, ultralentas y pautas que se inician con una inducción rápida para posteriormente continuar con una lenta. El caso del protocolo del Hospital clínico San Carlos se trata de un tratamiento diseñado para llevarse a cabo en 4 semanas en el caso de la leche y 5 semanas en el caso del huevo. En torno al 80% de los pacientes alcanza la tolerancia en unas 6-8 semanas, pero la duración real del protocolo viene determinada por las características individuales de cada paciente, ya que en los pacientes que presentan más reacciones necesitarán un mayor número de visitas al hospital para alcanzar la tolerancia completa.
Cómo se realiza el tratamiento. Qué medicinas hay que tener en casa.
El paciente acude a nuestra consulta en horario de 8:30 a 14:30 para la administración de las dosis correspondientes
Como se ha apuntado anteriormente existen diferencias en cuanto a la duración, forma de inicio y los incrementos de dosis y la forma de llevar a cabo los distintos protocolos, algunos se realizan e forma ambulatoria y otros precisan ingreso para su realización. En el caso de nuestro protocolo, diseñado en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid, se trata de un protocolo diseñado para llevarse a cabo de forma ambulatoria, en la que el paciente acude a nuestra consulta en horario de 8:30 a 14:30 aproximadamente para la administración de las dosis correspondientes.
Se lleva a cabo en dos fases, repartidas en 4-5 semanas según el alimento del que se trate. Durante la primera fase (primera semana), el paciente deberá acudir a nuestras consultas, a diario (de lunes a jueves), para administración de dosis crecientes de leche tres o cuatro dosis diarias que se administran cada 20–30 minutos, debiendo permanecer en observación durante las tres horas posteriores a la última dosis. En la segunda fase (3-4 semanas posteriores), el paciente acude a nuestra consulta dos veces por semana lunes y jueves (en el mismo horario que en la primera fase) y se administra una única dosis diaria.
En caso de presentar reacción durante los aumentos de dosis se administra la medicación necesaria para controlar los síntomas y se para la administración por ese día y se reanuda al día siguiente comenzando por la dosis previamente tolerada. En ambas fases una vez comprobada en el hospital, bajo supervisión médica, la tolerancia a cada nueva dosis, los días en que no acuda al hospital deberá tomar en casa la dosis correspondiente del alimento para mantener la tolerancia. Lo que le es indicado por el médico responsable en cada visita.
Durante la administración en el domicilio de las dosis pueden aparecer reacciones (aunque no es lo más frecuente y depende de cada caso individual la probabilidad de aparición de estas siendo más frecuentes en los pacientes “más alérgicos”), por lo que los pacientes disponen en el domicilio desde el inicio del tratamiento de antihistamínicos, corticoides, broncodilatadores y adrenalina (medicación necesaria para el tratamiento inicial de una reacción alérgicas) y son adiestrados para utilizar dicha medicación. Los pacientes disponen además de normas por escrito de cómo actuar en cada caso y en caso de duda pueden contactar telefónicamente con el servicio de alergia o acudir a visita no programada al hospital.
Cuándo remite la alergia realizando este tratamiento
Se confirma que manteniendo la ingesta diaria del alimento en el caso de la leche y tres veces a la semana en el caso del huevo, la tolerancia se mantiene
Si la desensibilización alcanza o no la curación de la enfermedad, es aún hoy un tema de debate. Hay pocos estudios de seguimiento a largo plazo y algunos destacan que si se interrumpe la toma del alimento por un tiempo variable desaparece la tolerancia. Sin embargo lo que parece claro es que mientras se mantenga la ingesta de las dosis máximas del alimento, un vaso de leche a día en el caso de la leche o un huevo dos-tres veces por semana en el seno de una dieta libre, es decir, una dieta rigurosamente normal, la tolerancia al alimento se mantiene.
En nuestro servicio contamos con datos de seguimiento a 12, 24 y 36 meses en los que se confirma que manteniendo la ingesta diaria del alimento en el caso de la leche y tres veces a la semana en el caso del huevo, la tolerancia se mantiene.
Cuánto cuesta el tratamiento. Dónde se puede acudir para informarse más.
En la comunidad de Madrid el Hospital Clínico San Carlos, el Hospital Gregorio Marañón y el Hospital del Niño Jesús
En los últimos años varios hospitales ofrecen la posibilidad de realizar este tipo de tratamiento. En la comunidad de Madrid el Hospital Clínico San Carlos, el Hospital Gregorio Marañón y el Hospital del Niño Jesús, cuentan con una amplia experiencia en cuanto inducción de tolerancia oral a distintos alimentos, fundamentalmente leche y huevo. En otras comunidades, cada día está más extendida la práctica de la inducción de tolerancia oral, pero la forma más segura de conocer si en la propia comunidad se realiza o no es consultar con su propio alergólogo.
En el caso de que no se cuente con este procedimiento en el hospital de referencia, se puede consultar a través de los servicios de atención al paciente la posibilidad de solicitar la canalización a otros servicios de alergia que sí dispongan de este tratamiento. En el Hospital Clínico de Madrid hemos recibido canalizaciones de Navarra, Cáceres, Las Palmas…llevando a cabo en estos pacientes el tratamiento con éxito de forma ajustada a sus posibilidades y disponibilidad de tiempo.
Respecto a la aplicación de este tratamiento en clínicas privadas, la Clínica Ojeda entre otras, ofrece la posibilidad de realizar este procedimiento. Respecto al coste y duración del tratamiento los interesados deben ponerse en contacto directamente con la consulta.
Agradecemos a Mónica Rodríguez su tiempo y dedicación para responder a todas las cuestiones planteadas y esperamos que los tratamientos que realizan mantengan el éxito para facilitar a los niños alérgicos el total acceso a la mayor parte de los alimentos.
Como siempre recomendamos en Peques y Más, para ampliar más información, por favor, comentad las cuestiones con vuestro pediatra que es el que más y mejor os va a informar al respecto.
Miss Maléfica dixit.
"Gigoló" (vividora) de la maternidad
¡Va por Queli!
Yo de mayor quiero ser.... EMPODERANTE
¡Va por Lolilolo!
"Gigoló" (vividora) de la maternidad
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Yo de mayor quiero ser.... EMPODERANTE
¡Va por Lolilolo!
