- Sab, 19 May 2007, 11:18
#140483
MI NIÑO ES MAL COMEDOR ¿Qué PUEDO HACER?
Cuando niño presenta inapetencia se utiliza el término anorexia. Según la causa de esta, se encuentran tres tipos:
1-. Anorexia orgánica: se debe a alguna enfermedad del organismo (infección de orina, cuadro catarral, erupción dental, hipertrofia de adenoides, enfermedades crónicas, síndromes malabsortivos, parásitos intestinales, enfermedades inflamatorias del intestino, enfermedades pulmonares crónicas, cardiopatías….). Es un tipo de inapetencia que se debe investigar siempre que la inapetencia aparezca acompañada de otros síntomas. Habitualmente los pacientes que padecen este tipo de trastorno presentan un rechazo uniforme de todo tipo de comida. Podríamos decir que es por FALTA DE HAMBRE (de todos los alimentos)
2-.Anorexia funcional: hace referencia a ese tipo de niño que “desde siempre ha comido mal”. Esta forma frecuente de inapetencia suele ser debida a una alteración en el desarrollo del hábito alimentario. En algunas ocasiones puede llegar a repercutir en el peso del niño. Los niños que presentan este trastorno de la alimentación suelen rechazar selectivamente unos alimentos (muchos) pero si comen de otros. En este caso hablaríamos de FALTA DE APETITO (algunos tipos de alimentos).
3-.Anorexia nerviosa: Esta enfermedad es propia de niños mayores (preadolescentes y adolescentes) y en ella la inapetencia tiene un origen psicológico. El hambre inicialmente está conservada, pero los pacientes se niegan a comer para adelgazar y mejorar su imagen corporal. Se debe sospechar cuando se aprecia una percepción delirante de la propia imagen (típicamente una chica delgada que insiste en que se ve gorda). El diagnóstico no obstante debe ser establecido por un equipo medico experto.
Mi intención es referirme en este artículo a recuperar las recomendaciones que distintos organismos pediátricos mundiales dan para abordar en casa y en las consultas de pediatría la anorexia funcional en los niños pequeños, y los problemas de falta de medro (falta de crecimiento) que pueden en ocasiones derivarse de su existencia.
En primer lugar, el medico al recibir en su consulta a un niño con falta de apetito, debe realizar una historia clínica cuidadosa, incluyendo: datos sobre la familia, entorno social, entorno familiar (padres hermanos, abuelos), cuidadores habituales (abuelos, guardería, madre). Datos sobre el propio niño, talla y peso al nacimiento, dificultades en gestación parto y post parto, progresión del crecimiento.
Para tener una idea de lo que en niño come (cantidades , distribución, consistencia, hábitos durante las comidas) se entrega a los padres la llamada encuesta dietética, en la que deben anotar todo lo que el niño consume a lo largo de unos días , tanto en las comidas principales, como lo que toma entre horas, bebidas, cantidad aproximada, consistencia , variedad de alimentos….Esta encuesta no solo es útil para conocer los hábitos del niño y ayudar a saber donde puede estar el problema, sino que, en caso de haberlo, permite establecer recomendaciones dietéticas.
Lo principal que debemos saber al encontrarnos con un niño que come mal, es si su estado nutricional es correcto. La observación del niño desnudo es obligada, ya que además de darnos datos sobre el estado nutricional, lo hace sobre la posible organicidad del trastorno. Un niño desnutrido, no obstante puede conservar buen aspecto hasta grados avanzados si se le observa vestido, ya que la grasa de los mofletes es la ultima en desaparecer. Al observarlos desnudos, sin embargo es fácil distinguir al niño constitucionalmente delgado, del niño desnutrido: en estos se observa adelgazamiento de glúteos y extremidades, piel laxa y señal de fusión de la grasa con el músculo. Además permite observar otros signos externos de enfermedades (por ejemplo la distensión abdominal que, acompañada de otros síntomas podría ser sugestivo de celiaquita).
Medición de datos antropométricos (talla, peso e índices asociados): mucho mas importante que los resultados de una medición aislada es la evaluación de los resultados de mediciones seriadas, que cuidadosamente registradas nos van a permitir construir un perfil de desarrollo y establecer cual es la velocidad de crecimiento del niño.
Por ejemplo es muy sencillo calcular la relación peso /talla. Existen unas tablas de percentiles, en las que cualquier valor entre el percentil 90 y el 10 se considera normal, como norma general, aunque repito que una medición aislada no es relevante.
Determinaciones analíticas: habitualmente se precisa un hemograma, bioquímica con estudio del metabolismo del hierro (no solo la cifra de hierro en sangre), cinc, prealbumina, albúmina, inmunoglobulinas y pruebas de función hepática. La prealbumina solo se encuentra en la sangre durante 2 días y es por tanto un indicador muy fiable de desnutrición aguda, y también la respuesta al tratamiento. Determinación de factores de crecimiento (principalmente el IGF-1) reflejan precozmente los cambios nutricionales e informa también sobre alteraciones del crecimiento.
Otras pruebas realizadas actualmente con poca frecuencia, pero que seguramente son el futuro es la medición de la impedancia bioeléctrica del cuerpo y la conductividad eléctrica corporal total. Ambas totalmente inocuas e indoloras, pero su coste aun las hace inabordables como elementos de estudio cotidianos.
Además en caso de sospecha, (es decir, si existen síntomas asociados a la perdida de apetito) hay que llevar a cabo las pruebas que nos permitan descartar una causa orgánica de la anorexia.
Sin embargo, la realidad es que en la gran mayoría de casos, los niños a los que sus familias se refieren como malos comedores o inapetentes, mantienen una talla, peso y estado nutricional normales. Esto refleja pues, que en estas familias (y yo añado que en algunas consultas de pediatría también) lo que hay no es sino un error en los adultos sobre lo que el niño necesita comer para crecer y desarrollarse adecuadamente.
Una vez realizada esta historia clínica y los estudios que sean necesarios (y DESCARTADA CUALQUIER PATOLOGIA SUBYACENTE) podemos encontrar varias situaciones:
1-. Un niño “mal comedor”, pero con una talla y peso adecuados y un estado nutricional satisfactorio
2-. Un niño con un retraso estaturo ponderal (peso para la edad, talla para la edad y relación talla peso por debajo del percentil 3) o disminución de la velocidad de crecimiento. pero con un estado nutricional satisfactorio.
3-. Un niño con talla y peso adecuados o no, pero con un estado nutricional deficitario.
En caso de que exista un déficit nutricional (global o parcial, de determinados nutrientes) y descartada cualquier enfermedad subyacente que lo esté causando, lo correcto será tratar el déficit y que el niño sea tratado por un medico especialista en dietética y nutrición, que será quine dicte unas pautas adecuadas para evitar que estas carencias se repitan.
En el caso de niños con una talla o peso o ambos por debajo del percentil 3 en los que no se evidencia ninguna enfermedad ni carencia nutricional, es necesario tener en cuenta que son muy dos variantes de la NORMALIDAD: baja talla familiar y retraso constitucional. Si se sospecha alguna de estas dos posibilidades es importante profundizar la investigación de los antecedentes del embarazo y perinatales, talla de los padres y eventos puberales de los padres.
En la talla baja familiar hay antecedentes genéticos de talla baja, y la disminución de la velocidad de crecimiento se produce entre los 12 y los 36 meses. Es entre estos dos momentos de la vida, cuando el tipo de crecimiento pasa de estar en el “canal de crecimiento intrauterino” a estar en el “canal de crecimiento infantil”. Estos niños, después de este enlentecimiento, estabilizan la ganancia de talla y peso a lo largo de la niñez, y presentan un desarrollo óseo adecuado para su edad cronológica.
¿Qué CAUSA QUE UN NIÑO DEJE DE COMER?
Hay tres momentos cruciales en el establecimiento de unos hábitos alimenticios adecuados: el inicio de la alimentación complementaria, el destete y el paso a la alimentación sólida.
Es importante saber que la transición de una fase a otra es más sencilla en unos niños que en otros. Y que en todos, el éxito será tanto mayor cuanto mas seamos capaces de mostrarnos respetuosos con los gustos, nivel de apetito, madurez, gusto por las novedades….que hacen de estos momentos algo muy difícil de estandarizar, ni en la edad del cambio, ni en la respuesta del niño, ni en el tiempo que llevará completar la transición.
En los seres humanos, los modos de alimentarse, preferencias y rechazos hacia determinados alimentos están fuertemente condicionados por el aprendizaje y las experiencias vividas en los 5 primeros años de vida. La madre tiene un rol fundamental en la educación y transmisión de pautas alimentarias en la primera infancia. Para los niños comer requiere un aprendizaje: la imitación de las personas de su entorno (adultos y otros niños) y el establecimiento de una cierta rutina, son elementos básicos para que este aprendizaje sea adecuado. Para alimentar a los niños hay variedad de criterios entre los expertos. Esto, aunque pueda ser lioso, no supone contradicción entre las diferentes pautas. Por otro lado cada niño es diferente, tiene sus propios gustos, que hay que tener en cuenta. Y en cada familia hay unos hábitos alimenticios que, si son saludables, serán los que el niño deba adquirir.
Debemos tener siempre presente que se come para desarrollarse y crecer. Y que este objetivo lo puede alcanzar cada niño con un modo de comer diferente. Como se demostró en un trabajo en que se dejaba comer libremente a los niños dentro de una oferta de alimentos saludables tanto en cantidad como en tipo de alimentos: cada uno de los 15 niños participantes tenía una dieta absolutamente diferente de los demás. Y sin embargo todos crecieron y se desarrollaron de una forma adecuada.
También es importante tener claras varias cosas que harán que tengamos más éxito en la introducción de los niños al mundo de la comida de adultos:
1-. LA HORA DE COMER NO DEBE SER UN CAMPO DE BATALLA: nunca debemos tomarnos como un rechazo a nuestra persona o figura como madres, o a nuestra labor o desvelos el hecho de que un niño rechace una comida.
2-.NUNCA HAY QUE FORZAR A UN NIÑO A COMER.
3-.NUNCA HAY QUE DEMOSTRAR ANGUSTIA ANTE UN NIÑO QUE NO COME LO QUE NOSOTROS ESPERAMOS.
4-.CONSULTAR A UN PROFESIONAL DE LA SALUD EN CASO DE QUE TENGAMOS DIFICULTADES EN ESTE TERRENO: nunca a los vecinos o familiares.
5-. SI LOGRAMOS HACER QUE LA HORA DE COMER SEA UN RATO AGRADABLE, Y RELAJADO, SERÁ MAS PROBABLE EL ÉXITO.
Pero sobre todo debemos ser comprensivos con el niño: entre los 6 meses y los 2 años (o sea, en un periodo de tan solo 18 meses) un niño pasa de tomar una dieta basada exclusivamente en la leche a comer lo mismo que los adultos, aunque en menor cantidad. Nunca en su vida volverá a probar tantas cosas diferentes en cuanto a sabor, temperatura, consistencia, color, forma de presentación. Y todo esto lo va a lograr venciendo su resistencia natural a rechazar nuevos alimentos: esto lo traen de serie todos los niños, se llama neofobia y aunque es más notable en unos que en otros, es un mecanismo de seguridad de la especie humana para evitar intoxicaciones.
Respetar las señales de hambre y saciedad del niño de forma escrupulosa, aunque no coincidan ni con el horario que “se supone”, ni con la cantidad que “se supone” es capital en este proceso. De este modo le estamos enseñando a reconocer esas señales en su cuerpo y a respetarlas. Esto evitará en el futuro que coma sin hambre (obesidad, síndrome del plato vacío) o que deje de comer teniendo hambre (anorexia nerviosa).
La anorexia de causa conductual (funcional) es la mas prevalerte en los países desarrollados. Es un proceso multicausal, en el que influye:
1-. La EXCESIVA ANSIEDAD de los padres en torno al peso del niño: sobre todo a partir de los 6 meses y hasta los dos años. A esta edad las necesidades caloricas del niño disminuyen por la deceleración de la velocidad de crecimiento. Pasan de ser 108 Kcal/kilo)/dia de los 0 a los 6 meses, entre los 6 y los 12 meses disminuyen a 96 Kcal/Kilo /dia. Y a partir del año disminuyen aun mas, de forma que hacia la adolescencia son unas 50 Kcal/kilo/dia y en el adulto 30 Kcal/kilo /dia. También sucede esto en los niños cuya necesidad de ingesta es menor por tratarse de una característica familiar el crecimiento más lento.
Por ejemplo: un niño que pesa 3 kilos al nacer, con 6 meses, pesará 6 kilos. Sus necesidades caloricas serán 650 Kcal/ dia. Ese mismo bebé, con 12 meses pesará unos 9 kilos y sus necesidades caloricas serán 870 Kcal/dia.
Si este niño entre los 6 y 12 meses consume diariamente 500 mililitros (mínimo necesario hasta los 12 meses) de leche adaptada o materna, solamente de leche está recibiendo 350 Kcal (o algo más dependiendo del tipo de leche adaptada). Por tanto, de alimentación complementaria necesitaría 520 Kcal solamente. Si toma 700 ml de leche está recibiendo 490 Kcal de leche solamente. Con lo cual de alimentación complementaria solo necesita 380. Una cucharada de aceite de oliva son 100 kcal.
Es necesario respetar también los periodos de anorexia transitoria que acompañan a cualquier enfermedad del niño.
2-. La EXCESIVA PRESIÓN EJERCIDA POR LOS PADRES: una excesiva presión por parte de los padres suele conducir al rechazo del alimento. Y de hecho en los estudios realizados se relaciona una excesiva presión por parte de los padres con una MENOR ganancia de peso.
3-. FALTA DE COORDINACIÓN EDUCATIVA de los padres: en la alimentación puede reflejarse en que uno de los padres piensa que el niño tiene un problema de anorexia y le fuerza a comer, mientras que el otro pretende evitar que el niño coma más.
4-.ESTRES EN EL SENO DE LA FAMILIA: el miedo, el enfado, la timidez o la depresión pueden ser expresados por el niño como anorexia funcional.
5-. MALA TECNICA alimentaria o creencias erróneas de los padres. En cuanto a la maduración del niño para determinado tipo de alimentos. Por ejemplo, interpretar como rechazo del alimento el reflejo de extrusión presente en algunos niños incluso mas allá de los 6 meses, o creer de forma equivocada que todos los niños están preparados para los alimentos sólidos pasados los 12 meses.
En al mayor parte de los casos se añade una FALTA DE RESPETO al desarrollo de los hábitos alimentarios del niño que conduce al uso continuado de algunos métodos equivocados en la alimentación. Quiero destacar la palabra CONTINUADOS, porque no tiene importancia utilizar las distracciones de forma esporádica, o en una temporada puntual o especialmente difícil, pero si lo tiene si es el sistema HABITUAL de alimentación.
Entre los errores en los métodos de alimentación están los siguientes:
-método de la distracción: distraer al niño con cualquier actividad, cuento, baile o canción mientras come. Esto impide que la atención del niño se centre en sus señales de saciedad. Y además en ocasiones llega a distorsionar la vida familiar.
-método de persuasión: se trata de convencer al niño de que coma más porque le reportará determinados beneficios (que el niño no entiende) o porque se cumplirá algún deseo, o porque los reyes magos están viéndole…
-amenazas: si no comes me voy, vendrá el coco, no crecerás….amenazas que evidentemente no se cumplen nunca y por tanto jamás son eficaces.
-darle de comer a la fuerza: cerrarle la nariz para que abra la boca, meter la cuchara a la fuerza. Este tipo de técnicas suele verse contrarrestada por un vomito del niño.
-permitirle comer entre horas cualquier cosa para “que por lo menos coma algo”. Soy partidaria de que el niño coma cuando tiene hambre, tanto si es a “su hora” como entre horas, SIEMPRE QUE COMA ALIMENTOS ADECUADOS EN CUANTO AL APORTE NUTRICIONAL. No se le deben dar entre horas a un niño que come poco bollería (incluyendo galletas) por supuesto chucherias o chocolate, postres lácteos, zumos industriales. Estos productos tienen un altísimo contenido calórico, que le niño descontará de su comida normal, no aportan ninguno de los nutrientes que el niño precisa y además suelen contener mucho azúcar y grasas de pésima calidad.
En casi todos los casos de este problema, la hora de comer deja de ser la satisfacción de un deseo y una necesidad para convertirse en un trabajo forzado, en un rato de tortura para el niño, y también para los padres, de modo que la hora de comer se convierte en una tragedia, y la sola mención de la comida despierta la negativa en el niño. Incluso antes de ver el alimento.
Y casi siempre el problema no está en que el niño desde el principio coma mal, sino que come menos de lo que los padres o cuidadores piensan que tiene que comer. Y los padres no respetan su apetito. Así comienza el establecimiento de una relación negativa con la comida, que a medio plazo SI PUEDE ser causa de que el niño coma menos de lo que necesita.
¿Y QUE SUCEDE SI SU CRECIMIENTO SE VE AFECTADO?
Sea cual sea la causa de la anorexia, esta puede conducir a una situación de falta de crecimiento (desmedro). Este término es aplicable a lactantes y niños menores de 3 años en los que se dan las siguientes circunstancias:
-incremento de peso menor de dos desviaciones estándar en dos meses consecutivos o mas para lactantes menores de 6 meses, o de tres meses o mas para niños entre 6 meses y tres años.
-una relación peso /talla inferior al percentil 3.
Para considerar que un niño presenta FALTA DE CRECIMIENTO se deben cumplir LAS DOS CONDICIONES. Es decir: un niño que está por encima del percentil 3 en las tablas peso /talla, no se considera en una situación de desmedro porque no aumente de peso en 3 meses. Y viceversa: un niño por debajo del percentil 3 en las tablas peso talla, pero que gana peso adecuadamente todos los meses, tampoco está en una situación de desmedro.
El diagnostico de desmedro significa demostrar la existencia de un crecimiento inadecuado antes de que aparezcan signos evidentes de desnutrición. Por tanto, para hablar de desmedro se tiene que haber medido y pesado al niño al menos en dos ocasiones separadas un determinado intervalo de tiempo (dos meses para menores de 6 meses, 3 meses para mayores de 6 meses).
En niños poco comedores mayores de 2-3 años, el motivo de consulta suele ser un crecimiento inadecuado que afecta sobre todo a la talla. En muchos casos este enlentecimiento puede tener causas genéticas o fisiológicas (retraso intrínseco) y en estos casos el perímetro cefálico suele estar también por debajo del percentil 3. Mientras que en los que presentan retraso del crecimiento suele ser normal.
El pronostico de los niños con desmedro de causa no orgánica, suele ser bueno a medio plazo con respecto a su crecimiento y estado de salud. Sin embargo, las alteraciones conductuales respecto a la alimentación persistirán o no dependiendo de que se corrijan los aspectos familiares y sociales que los han producido.
TRATAMIENTO
El tratamiento de los niños poco comedores es difícil. Debería ser llevado a cabo por un equipo multidisciplinario, que debería incluir dietistas, pediatras y psicólogos. En la práctica, en nuestro país suele ser el pediatra de atención primaria quien asume el papel de todo el equipo.
Como el tratamiento no es fácil, lo mejor siempre es prevenir, intentando evitar los factores desencadenantes de este comportamiento desde el principio de la alimentación del niño, incluyendo la etapa anterior a los 6 meses: ya desde el primer biberón es importante respetar al niño que se deja parte de lo que se supone que “tiene que tomar”.
1-.TRATAMIENTO DIETETICO:
La corrección de la dieta debe realizarse en varios campos.
-concentrar los nutrientes:
Es esencial recomendar que el niño que come cantidades muy pequeñas de alimentos, que no son suficientes para mantener su ritmo de crecimiento o su estado nutricional reciba en esa pequeña cantidad mucha concentración de calorías y de nutrientes.
Por ejemplo: en los primeros años de vida son muy importantes las calorías procedentes de las grasas (incluyendo grasas vegetales de calidad-aceite de oliva, y grasas de origen animal, como las procedentes de lácteos enteros) y también es muy importante que reciba una cantidad adecuada de hierro y zinc, que se obtienen de la carne y el pescado. Sabiendo esto, y si a la hora de preparar la comida tenemos en cuenta que cantidad comerá el niño (la que come habitualmente) debemos aportar estos nutrientes en esa cantidad de comida.
Me explico: si sabemos que habitualmente el niños se come 100 o 150 cc de puré de verdura con carne, pero le preparamos 250 de los cuales el niño deja 100, no solo está comiendo menos cantidad, sino que además está perdiendo parte de los nutrientes esenciales. En cambio, si respetamos la cantidad que suele tomar, y preparamos el puré con 100 cc de verdura (media taza) triturada con poco agua y añadimos en estos 100 cc 30 gramos de carne o pescado (cantidad recomendada por comida para niños menores de 2 años) y una cucharada sopera de aceite de oliva, obtendremos 140 cc de puré pero que contienen todos los nutrientes que el niño necesita, además de una concentración mas elevada de calorías.
Otro ejemplo: si un niño habitualmente se come de postre un yogur, y le damos un yogur natural normal, tomará unas 60 calorías o menos. Si le damos el mismo yogur natural, pero en versión yogur griego, crema de yogur, o algunos bio, tiene mas de 100 calorías un solo yogur, ya que están enriquecidos con nata. Por tanto además estaremos dando un aporte superior de calcio.
La papilla de frutas, se puede enriquecer en calorías y calcio, además de aportar hierro, si le añadimos leche o yogur o nata y cereales fortificados. Si estos añadidos los hacemos a un tanque de 200 cc de papilla, y el niño solo se toma 100, se habrá perdido la mitad. Preparemos pues 100 y añadamos a esto lo demás.
Estas medidas de concentración de calorías y nutrientes deben reservarse para niños en los que se demuestra que realmente comen menos de lo que necesitan. Si realizamos esta concentración en los alimentos de un niño que en realidad come lo que necesita (no ha frenado su crecimiento ni se le ha detectado ninguna carencia especifica) lo que ocurre es que el niño compensará el aumento de la concentración comiendo menos cantidad de alimento. Ya que calculará, con la nueva concentración, la cantidad que le es suficiente.
-variar las comidas:
Es relativamente frecuente encontrar que las madres preparan siempre el mismo puré de verduras y la misma papilla de frutas. Y si esta combinación no le gusta al niño, se devana uno los sesos buscando la explicación.
Es mucho mas recomendable desde el principio que la dieta sea variada. Eso no es posible hacerlo si cocemos todo junto patata, zanahoria, judías, puerro, y carne, y lo trituramos así. Y le ofrecemos esto mismo dia tras dia. Y lo mismo vale para la papilla de frutas versión: media pera, media manzana, un plátano, el zumo de una naranja. Para evitar la monotonía es más adecuado que el puré sea de no más de dos o tres verduras de cada vez, e ir combinándolas. A cada niño le gustará mas una versión que otra y es sabor será diferente: por ejemplo, patata con puerro y pollo un dia, zanahoria con calabacín y conejo otro dia, patata con judías y ternera, puerro con zanahoria y pavo. Así introducimos sabores y texturas diferentes, y nos permite averiguar desde el principio cuales son los gustos del niño. A su vez estos purés están más sabrosos si en lugar de cocer la carne la hacemos a parte a la plancha, o si añadimos al puré un poco de sofrito de cebolla y ajo. Y para la fruta: un dia la pera otro dia la manzana….esto hace cantidades mas realistas y permite al niño apreciar diferentes sabores.
-respetar los gustos del niño
Normalmente incluso los niños malos comedores tienen uno o dos alimentos de su preferencia que comen bien. Debemos aprender a utilizar estos alimentos como base para preparar platos más variados y poco a poco ampliar la dieta del niño. Esto exige dedicarle tiempo a cocinar y tener asesoramiento dietetico.
Es recomendable presentar las comidas de un modo que entre por los ojos. Un niño mal comedor es posible que ante un plato lleno de comida sienta rechazo, pero tal vez este sea menor ante un plato con una cantidad pequeña (incluso menor de la que esperamos que se coma) o presentado en forma de un dibujo o con colores. Incluso en un puré de verduras se puede dibujar una cara poniendo dos poquitos de tomate para los ojos, y una ralla de tomate haciendo de boca. También se puede preparar (con paciencia) puré de verdura de tres colores (por ejemplo, patata con judía, patata con pimiento rojo y patata con calabacín) y servir un poco de cada uno en el plato evitando que se mezclen. Servir un puré con “patitos” en vez de un puré con “tropezones”. Dejar que sea el mismo niño el que ponga el trocito de carne o pescado sobre la cuchara con puré.
Permitir que el niño se auto alimente, al menos en parte desde el principio: esto exige no apurarle cuando trata de usar una cuchara, y no molestarnos si cae el 70% fuera del plato. Tan solo permitir que meta las manos en su puré y las chupe, ya está logrando que coma algo. Y eso también debe ser contabilizado como comida, aunque no vaya en la cuchara y parte haya caído fuera de la boca.
2-. ESTABLECER UNAS NORMAS DE CONDUCTA ALIMENTARIA:
El ambiente en que se da la comida a un niño debe ser desde el principio relajado y sin prisas ni presiones. Para los niños más pequeños, la comida es un juego más, y una nueva forma de relacionarse con su entorno familiar (padres, hermanos). Si el niño capta tensión alrededor de la comida, tendrá en su cabeza una asociación negativa entre la hora de comer y hora desagradable, contra la que será muy difícil luchar. Es muy importante que el niño comparta en la medida de lo posible las horas de comida con el resto de la familia.
A veces, cuando la familia no es capaz de transmitir esta tranquilidad entorno a la comida, se da la circunstancia de que el niño come mejor en una guardería o comedor publico, donde no existen estas presiones, y si otros niños comiendo como el. Esto suele ser interpretado por las madres como un gesto de rechazo hacia su persona, y no hace más que empeorar la situación en casa a la hora de comer.
3-. TRATAMIENTO DE LOS DEFICITS NUTRICIONALES SECUNDARIOS:
En caso de que en los estudios realizados al niño se demuestre alguna carencia esta debe ser compensada. La carencia mas frecuente en nuestro medio es la carencia de hierro (ferropenia) que en ocasiones puede producir anemia y esta anemia a su vez aumentar la perdida de apetito del niño.
Si se demuestra por tanto, mediante análisis de sangre la deficiencia de hierro o alguna vitamina, está indicada la suplementación con preparados farmacológicos. No obstante, la administración indiscriminada de complejos poli vitamínicos, o administrar hierro a un niño en caso de no haberse constatado analíticamente su carencia NO TIENE NINGUN EFECTO POSITIVO ni sobre las cantidades que come el niño, ni sobre su estado nutricional, ni sobre su salud en general.
4-. TRATAMIENTO CON FARMACOS OREXIGENOS. (PARA ABRIR EL APETITO)
Incluso autores como Fogón, que en el pasado reciente defendían la administración de este tipo de medicamentos en casos puntuales, actualmente rechazan su utilización. No hay ningún trabajo que demuestre su eficacia en general. Tan solo disponemos de algunos que avalan a la ciproheptadina como tratamiento eficaz pero:
-por un mecanismo de acción desconocido.
-con una relación con la secreción de hormona de crecimiento controvertida: parece ser que puede DISMINUIR LA SECRECIÓN DE HORMONA DE CRECIMIENTO Y POR TANTO ENLENTECER EL CRECIMIENTO.
-posibilidad de efectos secundarios a medio plazo: alteraciones psicológicas, y disminución del crecimiento al suspender el tratamiento.
Recientemente ha aparecido otro medicamento (dihexacín) que actúa disminuyendo la absorción de glucosa en el cerebro (la glucosa es el único alimento de las células cerebrales, y en lo personal me parece de mucho riesgo disminuir su absorción precisamente en los años de mayor desarrollo cerebral). Además de no estar demostrada su eficacia, no está recomendada la administración a menores de 2 años, por no estar establecida una posología adecuada, y no existen estudios a largo plazo sobre sus posibles efectos negativos.
También se ha promovido la administración de carnitina, sin que exista ningún estudio que avale su eficacia ni en aumentar el apetito ni el peso.
-5-. TRATAMIENTO EDUCATIVO (PARA PADRES):
Debe ir destinado a reconducir la conducta de los padres respecto a la comida. Esquemáticamente debe incluir:
-explicarles a los padres que lo pasa al niño para que pueda entender su conducta en las comidas.
-darles una serie de normas sobre como comportarse con el niño
-enseñarles la forma de crear a la hora de comer un ambiente acogedor para que el niño aprenda que el acto de comer y el tiempo dedicado a ello puede ser agradable e incluso divertido.
-explicar a los padres que:
El PESO NORMAL ESTÁ ENTRE EL PERCENTIL 3 Y EL 97 (incluso por debajo en algunos casos de variantes de la normalidad como he expuesto al principio, de baja talla familiar o retraso en el crecimiento) y que peso normal no equivale a peso situado en el percentil 50.
También se les debe enseñar que el peso es una medida antropométrica que considerada aisladamente carece de valor, y siempre se debe considerar en relación a la talla.
Y también es necesario que sepan que LA VELOCIDAD DE CRECIMIENTO en los primeros 24 meses varía sustancialmente, DISMINUYENDO MUCHO A PARTIR DEL 6º MES. Y que es normal que haya periodos de más y menos apetito, en relación con la enfermedad, pero también en relación con que LA GANANCIA DE PESO NO ES LINEAL, sino en escalones, y por tanto también las necesidades nutritivas van en escalones.
Deben saber que cuando un lactante empieza a comer alimentación complementaria o a comer solo, ES NORMAL QUE JUEGUE CON LA COMIDA. Forma parte del aprendizaje y no es sinónimo de anorexia o de falta de apetito.
Y finalmente es necesario que todos los padres sepan que NO TODOS LOS NIÑOS SANOS TIENEN EL MISMO APETITO O NECESIDADES.
Finalmente recomendar a todos los que estéis en esta situación la lectura y puesta en práctica (una vez descartada enfermedad de base y carencias nutricionales) del libro MI NIÑO NO ME COME. Del pediatra CARLOS GONZALEZ. No encontrareis en el un método para que el niño coma más. Sino un sistema para reeducar la conducta de toda la familia respecto a la comida, de modo que los padres eviten la ansiedad, los niños el rechazo producido por la ansiedad de los padres, y en definitiva un sistema para que EL NIÑO COMA LO QUE NECESITA, Y LOS PADRES RESPETEN ESTAS NECESIDADES.
BIBLIOGRAFIA:
-El niño pequeño poco comedor. Aspectos prácticos. Revista Pediatría en atención Primaria. Vol. VIII, Suplemento 1, 2006
-Desarrollo de la conducta alimentaria y sus alteraciones. Revista chilena de pediatría.
-Evaluación del estado nutricional. Protocolos de al AEPED.
-Alimentación en el lactante sano. Protocolos de la AEPED.
-Familia y salud. Alimentación. AEP ap (asociación española de pediatría en atención primaria)
http://www.dinarte.es/pap/sup1_2006/pdf/27-36%20ni%C3%B1o%20peque%C3%B1o%20poco%20comedor.pdf
OS RECOMIENDO ESPECIALMENTE LA LECTURA DE ESTE ENLACE A TOD@S LOS QUE ESTEIS CON ESTE PROBLEMA.
COPIARÉ ESTE ARTICULO EN EL POST "MAMI YO CONTROLO"
Cuando niño presenta inapetencia se utiliza el término anorexia. Según la causa de esta, se encuentran tres tipos:
1-. Anorexia orgánica: se debe a alguna enfermedad del organismo (infección de orina, cuadro catarral, erupción dental, hipertrofia de adenoides, enfermedades crónicas, síndromes malabsortivos, parásitos intestinales, enfermedades inflamatorias del intestino, enfermedades pulmonares crónicas, cardiopatías….). Es un tipo de inapetencia que se debe investigar siempre que la inapetencia aparezca acompañada de otros síntomas. Habitualmente los pacientes que padecen este tipo de trastorno presentan un rechazo uniforme de todo tipo de comida. Podríamos decir que es por FALTA DE HAMBRE (de todos los alimentos)
2-.Anorexia funcional: hace referencia a ese tipo de niño que “desde siempre ha comido mal”. Esta forma frecuente de inapetencia suele ser debida a una alteración en el desarrollo del hábito alimentario. En algunas ocasiones puede llegar a repercutir en el peso del niño. Los niños que presentan este trastorno de la alimentación suelen rechazar selectivamente unos alimentos (muchos) pero si comen de otros. En este caso hablaríamos de FALTA DE APETITO (algunos tipos de alimentos).
3-.Anorexia nerviosa: Esta enfermedad es propia de niños mayores (preadolescentes y adolescentes) y en ella la inapetencia tiene un origen psicológico. El hambre inicialmente está conservada, pero los pacientes se niegan a comer para adelgazar y mejorar su imagen corporal. Se debe sospechar cuando se aprecia una percepción delirante de la propia imagen (típicamente una chica delgada que insiste en que se ve gorda). El diagnóstico no obstante debe ser establecido por un equipo medico experto.
Mi intención es referirme en este artículo a recuperar las recomendaciones que distintos organismos pediátricos mundiales dan para abordar en casa y en las consultas de pediatría la anorexia funcional en los niños pequeños, y los problemas de falta de medro (falta de crecimiento) que pueden en ocasiones derivarse de su existencia.
En primer lugar, el medico al recibir en su consulta a un niño con falta de apetito, debe realizar una historia clínica cuidadosa, incluyendo: datos sobre la familia, entorno social, entorno familiar (padres hermanos, abuelos), cuidadores habituales (abuelos, guardería, madre). Datos sobre el propio niño, talla y peso al nacimiento, dificultades en gestación parto y post parto, progresión del crecimiento.
Para tener una idea de lo que en niño come (cantidades , distribución, consistencia, hábitos durante las comidas) se entrega a los padres la llamada encuesta dietética, en la que deben anotar todo lo que el niño consume a lo largo de unos días , tanto en las comidas principales, como lo que toma entre horas, bebidas, cantidad aproximada, consistencia , variedad de alimentos….Esta encuesta no solo es útil para conocer los hábitos del niño y ayudar a saber donde puede estar el problema, sino que, en caso de haberlo, permite establecer recomendaciones dietéticas.
Lo principal que debemos saber al encontrarnos con un niño que come mal, es si su estado nutricional es correcto. La observación del niño desnudo es obligada, ya que además de darnos datos sobre el estado nutricional, lo hace sobre la posible organicidad del trastorno. Un niño desnutrido, no obstante puede conservar buen aspecto hasta grados avanzados si se le observa vestido, ya que la grasa de los mofletes es la ultima en desaparecer. Al observarlos desnudos, sin embargo es fácil distinguir al niño constitucionalmente delgado, del niño desnutrido: en estos se observa adelgazamiento de glúteos y extremidades, piel laxa y señal de fusión de la grasa con el músculo. Además permite observar otros signos externos de enfermedades (por ejemplo la distensión abdominal que, acompañada de otros síntomas podría ser sugestivo de celiaquita).
Medición de datos antropométricos (talla, peso e índices asociados): mucho mas importante que los resultados de una medición aislada es la evaluación de los resultados de mediciones seriadas, que cuidadosamente registradas nos van a permitir construir un perfil de desarrollo y establecer cual es la velocidad de crecimiento del niño.
Por ejemplo es muy sencillo calcular la relación peso /talla. Existen unas tablas de percentiles, en las que cualquier valor entre el percentil 90 y el 10 se considera normal, como norma general, aunque repito que una medición aislada no es relevante.
Determinaciones analíticas: habitualmente se precisa un hemograma, bioquímica con estudio del metabolismo del hierro (no solo la cifra de hierro en sangre), cinc, prealbumina, albúmina, inmunoglobulinas y pruebas de función hepática. La prealbumina solo se encuentra en la sangre durante 2 días y es por tanto un indicador muy fiable de desnutrición aguda, y también la respuesta al tratamiento. Determinación de factores de crecimiento (principalmente el IGF-1) reflejan precozmente los cambios nutricionales e informa también sobre alteraciones del crecimiento.
Otras pruebas realizadas actualmente con poca frecuencia, pero que seguramente son el futuro es la medición de la impedancia bioeléctrica del cuerpo y la conductividad eléctrica corporal total. Ambas totalmente inocuas e indoloras, pero su coste aun las hace inabordables como elementos de estudio cotidianos.
Además en caso de sospecha, (es decir, si existen síntomas asociados a la perdida de apetito) hay que llevar a cabo las pruebas que nos permitan descartar una causa orgánica de la anorexia.
Sin embargo, la realidad es que en la gran mayoría de casos, los niños a los que sus familias se refieren como malos comedores o inapetentes, mantienen una talla, peso y estado nutricional normales. Esto refleja pues, que en estas familias (y yo añado que en algunas consultas de pediatría también) lo que hay no es sino un error en los adultos sobre lo que el niño necesita comer para crecer y desarrollarse adecuadamente.
Una vez realizada esta historia clínica y los estudios que sean necesarios (y DESCARTADA CUALQUIER PATOLOGIA SUBYACENTE) podemos encontrar varias situaciones:
1-. Un niño “mal comedor”, pero con una talla y peso adecuados y un estado nutricional satisfactorio
2-. Un niño con un retraso estaturo ponderal (peso para la edad, talla para la edad y relación talla peso por debajo del percentil 3) o disminución de la velocidad de crecimiento. pero con un estado nutricional satisfactorio.
3-. Un niño con talla y peso adecuados o no, pero con un estado nutricional deficitario.
En caso de que exista un déficit nutricional (global o parcial, de determinados nutrientes) y descartada cualquier enfermedad subyacente que lo esté causando, lo correcto será tratar el déficit y que el niño sea tratado por un medico especialista en dietética y nutrición, que será quine dicte unas pautas adecuadas para evitar que estas carencias se repitan.
En el caso de niños con una talla o peso o ambos por debajo del percentil 3 en los que no se evidencia ninguna enfermedad ni carencia nutricional, es necesario tener en cuenta que son muy dos variantes de la NORMALIDAD: baja talla familiar y retraso constitucional. Si se sospecha alguna de estas dos posibilidades es importante profundizar la investigación de los antecedentes del embarazo y perinatales, talla de los padres y eventos puberales de los padres.
En la talla baja familiar hay antecedentes genéticos de talla baja, y la disminución de la velocidad de crecimiento se produce entre los 12 y los 36 meses. Es entre estos dos momentos de la vida, cuando el tipo de crecimiento pasa de estar en el “canal de crecimiento intrauterino” a estar en el “canal de crecimiento infantil”. Estos niños, después de este enlentecimiento, estabilizan la ganancia de talla y peso a lo largo de la niñez, y presentan un desarrollo óseo adecuado para su edad cronológica.
¿Qué CAUSA QUE UN NIÑO DEJE DE COMER?
Hay tres momentos cruciales en el establecimiento de unos hábitos alimenticios adecuados: el inicio de la alimentación complementaria, el destete y el paso a la alimentación sólida.
Es importante saber que la transición de una fase a otra es más sencilla en unos niños que en otros. Y que en todos, el éxito será tanto mayor cuanto mas seamos capaces de mostrarnos respetuosos con los gustos, nivel de apetito, madurez, gusto por las novedades….que hacen de estos momentos algo muy difícil de estandarizar, ni en la edad del cambio, ni en la respuesta del niño, ni en el tiempo que llevará completar la transición.
En los seres humanos, los modos de alimentarse, preferencias y rechazos hacia determinados alimentos están fuertemente condicionados por el aprendizaje y las experiencias vividas en los 5 primeros años de vida. La madre tiene un rol fundamental en la educación y transmisión de pautas alimentarias en la primera infancia. Para los niños comer requiere un aprendizaje: la imitación de las personas de su entorno (adultos y otros niños) y el establecimiento de una cierta rutina, son elementos básicos para que este aprendizaje sea adecuado. Para alimentar a los niños hay variedad de criterios entre los expertos. Esto, aunque pueda ser lioso, no supone contradicción entre las diferentes pautas. Por otro lado cada niño es diferente, tiene sus propios gustos, que hay que tener en cuenta. Y en cada familia hay unos hábitos alimenticios que, si son saludables, serán los que el niño deba adquirir.
Debemos tener siempre presente que se come para desarrollarse y crecer. Y que este objetivo lo puede alcanzar cada niño con un modo de comer diferente. Como se demostró en un trabajo en que se dejaba comer libremente a los niños dentro de una oferta de alimentos saludables tanto en cantidad como en tipo de alimentos: cada uno de los 15 niños participantes tenía una dieta absolutamente diferente de los demás. Y sin embargo todos crecieron y se desarrollaron de una forma adecuada.
También es importante tener claras varias cosas que harán que tengamos más éxito en la introducción de los niños al mundo de la comida de adultos:
1-. LA HORA DE COMER NO DEBE SER UN CAMPO DE BATALLA: nunca debemos tomarnos como un rechazo a nuestra persona o figura como madres, o a nuestra labor o desvelos el hecho de que un niño rechace una comida.
2-.NUNCA HAY QUE FORZAR A UN NIÑO A COMER.
3-.NUNCA HAY QUE DEMOSTRAR ANGUSTIA ANTE UN NIÑO QUE NO COME LO QUE NOSOTROS ESPERAMOS.
4-.CONSULTAR A UN PROFESIONAL DE LA SALUD EN CASO DE QUE TENGAMOS DIFICULTADES EN ESTE TERRENO: nunca a los vecinos o familiares.
5-. SI LOGRAMOS HACER QUE LA HORA DE COMER SEA UN RATO AGRADABLE, Y RELAJADO, SERÁ MAS PROBABLE EL ÉXITO.
Pero sobre todo debemos ser comprensivos con el niño: entre los 6 meses y los 2 años (o sea, en un periodo de tan solo 18 meses) un niño pasa de tomar una dieta basada exclusivamente en la leche a comer lo mismo que los adultos, aunque en menor cantidad. Nunca en su vida volverá a probar tantas cosas diferentes en cuanto a sabor, temperatura, consistencia, color, forma de presentación. Y todo esto lo va a lograr venciendo su resistencia natural a rechazar nuevos alimentos: esto lo traen de serie todos los niños, se llama neofobia y aunque es más notable en unos que en otros, es un mecanismo de seguridad de la especie humana para evitar intoxicaciones.
Respetar las señales de hambre y saciedad del niño de forma escrupulosa, aunque no coincidan ni con el horario que “se supone”, ni con la cantidad que “se supone” es capital en este proceso. De este modo le estamos enseñando a reconocer esas señales en su cuerpo y a respetarlas. Esto evitará en el futuro que coma sin hambre (obesidad, síndrome del plato vacío) o que deje de comer teniendo hambre (anorexia nerviosa).
La anorexia de causa conductual (funcional) es la mas prevalerte en los países desarrollados. Es un proceso multicausal, en el que influye:
1-. La EXCESIVA ANSIEDAD de los padres en torno al peso del niño: sobre todo a partir de los 6 meses y hasta los dos años. A esta edad las necesidades caloricas del niño disminuyen por la deceleración de la velocidad de crecimiento. Pasan de ser 108 Kcal/kilo)/dia de los 0 a los 6 meses, entre los 6 y los 12 meses disminuyen a 96 Kcal/Kilo /dia. Y a partir del año disminuyen aun mas, de forma que hacia la adolescencia son unas 50 Kcal/kilo/dia y en el adulto 30 Kcal/kilo /dia. También sucede esto en los niños cuya necesidad de ingesta es menor por tratarse de una característica familiar el crecimiento más lento.
Por ejemplo: un niño que pesa 3 kilos al nacer, con 6 meses, pesará 6 kilos. Sus necesidades caloricas serán 650 Kcal/ dia. Ese mismo bebé, con 12 meses pesará unos 9 kilos y sus necesidades caloricas serán 870 Kcal/dia.
Si este niño entre los 6 y 12 meses consume diariamente 500 mililitros (mínimo necesario hasta los 12 meses) de leche adaptada o materna, solamente de leche está recibiendo 350 Kcal (o algo más dependiendo del tipo de leche adaptada). Por tanto, de alimentación complementaria necesitaría 520 Kcal solamente. Si toma 700 ml de leche está recibiendo 490 Kcal de leche solamente. Con lo cual de alimentación complementaria solo necesita 380. Una cucharada de aceite de oliva son 100 kcal.
Es necesario respetar también los periodos de anorexia transitoria que acompañan a cualquier enfermedad del niño.
2-. La EXCESIVA PRESIÓN EJERCIDA POR LOS PADRES: una excesiva presión por parte de los padres suele conducir al rechazo del alimento. Y de hecho en los estudios realizados se relaciona una excesiva presión por parte de los padres con una MENOR ganancia de peso.
3-. FALTA DE COORDINACIÓN EDUCATIVA de los padres: en la alimentación puede reflejarse en que uno de los padres piensa que el niño tiene un problema de anorexia y le fuerza a comer, mientras que el otro pretende evitar que el niño coma más.
4-.ESTRES EN EL SENO DE LA FAMILIA: el miedo, el enfado, la timidez o la depresión pueden ser expresados por el niño como anorexia funcional.
5-. MALA TECNICA alimentaria o creencias erróneas de los padres. En cuanto a la maduración del niño para determinado tipo de alimentos. Por ejemplo, interpretar como rechazo del alimento el reflejo de extrusión presente en algunos niños incluso mas allá de los 6 meses, o creer de forma equivocada que todos los niños están preparados para los alimentos sólidos pasados los 12 meses.
En al mayor parte de los casos se añade una FALTA DE RESPETO al desarrollo de los hábitos alimentarios del niño que conduce al uso continuado de algunos métodos equivocados en la alimentación. Quiero destacar la palabra CONTINUADOS, porque no tiene importancia utilizar las distracciones de forma esporádica, o en una temporada puntual o especialmente difícil, pero si lo tiene si es el sistema HABITUAL de alimentación.
Entre los errores en los métodos de alimentación están los siguientes:
-método de la distracción: distraer al niño con cualquier actividad, cuento, baile o canción mientras come. Esto impide que la atención del niño se centre en sus señales de saciedad. Y además en ocasiones llega a distorsionar la vida familiar.
-método de persuasión: se trata de convencer al niño de que coma más porque le reportará determinados beneficios (que el niño no entiende) o porque se cumplirá algún deseo, o porque los reyes magos están viéndole…
-amenazas: si no comes me voy, vendrá el coco, no crecerás….amenazas que evidentemente no se cumplen nunca y por tanto jamás son eficaces.
-darle de comer a la fuerza: cerrarle la nariz para que abra la boca, meter la cuchara a la fuerza. Este tipo de técnicas suele verse contrarrestada por un vomito del niño.
-permitirle comer entre horas cualquier cosa para “que por lo menos coma algo”. Soy partidaria de que el niño coma cuando tiene hambre, tanto si es a “su hora” como entre horas, SIEMPRE QUE COMA ALIMENTOS ADECUADOS EN CUANTO AL APORTE NUTRICIONAL. No se le deben dar entre horas a un niño que come poco bollería (incluyendo galletas) por supuesto chucherias o chocolate, postres lácteos, zumos industriales. Estos productos tienen un altísimo contenido calórico, que le niño descontará de su comida normal, no aportan ninguno de los nutrientes que el niño precisa y además suelen contener mucho azúcar y grasas de pésima calidad.
En casi todos los casos de este problema, la hora de comer deja de ser la satisfacción de un deseo y una necesidad para convertirse en un trabajo forzado, en un rato de tortura para el niño, y también para los padres, de modo que la hora de comer se convierte en una tragedia, y la sola mención de la comida despierta la negativa en el niño. Incluso antes de ver el alimento.
Y casi siempre el problema no está en que el niño desde el principio coma mal, sino que come menos de lo que los padres o cuidadores piensan que tiene que comer. Y los padres no respetan su apetito. Así comienza el establecimiento de una relación negativa con la comida, que a medio plazo SI PUEDE ser causa de que el niño coma menos de lo que necesita.
¿Y QUE SUCEDE SI SU CRECIMIENTO SE VE AFECTADO?
Sea cual sea la causa de la anorexia, esta puede conducir a una situación de falta de crecimiento (desmedro). Este término es aplicable a lactantes y niños menores de 3 años en los que se dan las siguientes circunstancias:
-incremento de peso menor de dos desviaciones estándar en dos meses consecutivos o mas para lactantes menores de 6 meses, o de tres meses o mas para niños entre 6 meses y tres años.
-una relación peso /talla inferior al percentil 3.
Para considerar que un niño presenta FALTA DE CRECIMIENTO se deben cumplir LAS DOS CONDICIONES. Es decir: un niño que está por encima del percentil 3 en las tablas peso /talla, no se considera en una situación de desmedro porque no aumente de peso en 3 meses. Y viceversa: un niño por debajo del percentil 3 en las tablas peso talla, pero que gana peso adecuadamente todos los meses, tampoco está en una situación de desmedro.
El diagnostico de desmedro significa demostrar la existencia de un crecimiento inadecuado antes de que aparezcan signos evidentes de desnutrición. Por tanto, para hablar de desmedro se tiene que haber medido y pesado al niño al menos en dos ocasiones separadas un determinado intervalo de tiempo (dos meses para menores de 6 meses, 3 meses para mayores de 6 meses).
En niños poco comedores mayores de 2-3 años, el motivo de consulta suele ser un crecimiento inadecuado que afecta sobre todo a la talla. En muchos casos este enlentecimiento puede tener causas genéticas o fisiológicas (retraso intrínseco) y en estos casos el perímetro cefálico suele estar también por debajo del percentil 3. Mientras que en los que presentan retraso del crecimiento suele ser normal.
El pronostico de los niños con desmedro de causa no orgánica, suele ser bueno a medio plazo con respecto a su crecimiento y estado de salud. Sin embargo, las alteraciones conductuales respecto a la alimentación persistirán o no dependiendo de que se corrijan los aspectos familiares y sociales que los han producido.
TRATAMIENTO
El tratamiento de los niños poco comedores es difícil. Debería ser llevado a cabo por un equipo multidisciplinario, que debería incluir dietistas, pediatras y psicólogos. En la práctica, en nuestro país suele ser el pediatra de atención primaria quien asume el papel de todo el equipo.
Como el tratamiento no es fácil, lo mejor siempre es prevenir, intentando evitar los factores desencadenantes de este comportamiento desde el principio de la alimentación del niño, incluyendo la etapa anterior a los 6 meses: ya desde el primer biberón es importante respetar al niño que se deja parte de lo que se supone que “tiene que tomar”.
1-.TRATAMIENTO DIETETICO:
La corrección de la dieta debe realizarse en varios campos.
-concentrar los nutrientes:
Es esencial recomendar que el niño que come cantidades muy pequeñas de alimentos, que no son suficientes para mantener su ritmo de crecimiento o su estado nutricional reciba en esa pequeña cantidad mucha concentración de calorías y de nutrientes.
Por ejemplo: en los primeros años de vida son muy importantes las calorías procedentes de las grasas (incluyendo grasas vegetales de calidad-aceite de oliva, y grasas de origen animal, como las procedentes de lácteos enteros) y también es muy importante que reciba una cantidad adecuada de hierro y zinc, que se obtienen de la carne y el pescado. Sabiendo esto, y si a la hora de preparar la comida tenemos en cuenta que cantidad comerá el niño (la que come habitualmente) debemos aportar estos nutrientes en esa cantidad de comida.
Me explico: si sabemos que habitualmente el niños se come 100 o 150 cc de puré de verdura con carne, pero le preparamos 250 de los cuales el niño deja 100, no solo está comiendo menos cantidad, sino que además está perdiendo parte de los nutrientes esenciales. En cambio, si respetamos la cantidad que suele tomar, y preparamos el puré con 100 cc de verdura (media taza) triturada con poco agua y añadimos en estos 100 cc 30 gramos de carne o pescado (cantidad recomendada por comida para niños menores de 2 años) y una cucharada sopera de aceite de oliva, obtendremos 140 cc de puré pero que contienen todos los nutrientes que el niño necesita, además de una concentración mas elevada de calorías.
Otro ejemplo: si un niño habitualmente se come de postre un yogur, y le damos un yogur natural normal, tomará unas 60 calorías o menos. Si le damos el mismo yogur natural, pero en versión yogur griego, crema de yogur, o algunos bio, tiene mas de 100 calorías un solo yogur, ya que están enriquecidos con nata. Por tanto además estaremos dando un aporte superior de calcio.
La papilla de frutas, se puede enriquecer en calorías y calcio, además de aportar hierro, si le añadimos leche o yogur o nata y cereales fortificados. Si estos añadidos los hacemos a un tanque de 200 cc de papilla, y el niño solo se toma 100, se habrá perdido la mitad. Preparemos pues 100 y añadamos a esto lo demás.
Estas medidas de concentración de calorías y nutrientes deben reservarse para niños en los que se demuestra que realmente comen menos de lo que necesitan. Si realizamos esta concentración en los alimentos de un niño que en realidad come lo que necesita (no ha frenado su crecimiento ni se le ha detectado ninguna carencia especifica) lo que ocurre es que el niño compensará el aumento de la concentración comiendo menos cantidad de alimento. Ya que calculará, con la nueva concentración, la cantidad que le es suficiente.
-variar las comidas:
Es relativamente frecuente encontrar que las madres preparan siempre el mismo puré de verduras y la misma papilla de frutas. Y si esta combinación no le gusta al niño, se devana uno los sesos buscando la explicación.
Es mucho mas recomendable desde el principio que la dieta sea variada. Eso no es posible hacerlo si cocemos todo junto patata, zanahoria, judías, puerro, y carne, y lo trituramos así. Y le ofrecemos esto mismo dia tras dia. Y lo mismo vale para la papilla de frutas versión: media pera, media manzana, un plátano, el zumo de una naranja. Para evitar la monotonía es más adecuado que el puré sea de no más de dos o tres verduras de cada vez, e ir combinándolas. A cada niño le gustará mas una versión que otra y es sabor será diferente: por ejemplo, patata con puerro y pollo un dia, zanahoria con calabacín y conejo otro dia, patata con judías y ternera, puerro con zanahoria y pavo. Así introducimos sabores y texturas diferentes, y nos permite averiguar desde el principio cuales son los gustos del niño. A su vez estos purés están más sabrosos si en lugar de cocer la carne la hacemos a parte a la plancha, o si añadimos al puré un poco de sofrito de cebolla y ajo. Y para la fruta: un dia la pera otro dia la manzana….esto hace cantidades mas realistas y permite al niño apreciar diferentes sabores.
-respetar los gustos del niño
Normalmente incluso los niños malos comedores tienen uno o dos alimentos de su preferencia que comen bien. Debemos aprender a utilizar estos alimentos como base para preparar platos más variados y poco a poco ampliar la dieta del niño. Esto exige dedicarle tiempo a cocinar y tener asesoramiento dietetico.
Es recomendable presentar las comidas de un modo que entre por los ojos. Un niño mal comedor es posible que ante un plato lleno de comida sienta rechazo, pero tal vez este sea menor ante un plato con una cantidad pequeña (incluso menor de la que esperamos que se coma) o presentado en forma de un dibujo o con colores. Incluso en un puré de verduras se puede dibujar una cara poniendo dos poquitos de tomate para los ojos, y una ralla de tomate haciendo de boca. También se puede preparar (con paciencia) puré de verdura de tres colores (por ejemplo, patata con judía, patata con pimiento rojo y patata con calabacín) y servir un poco de cada uno en el plato evitando que se mezclen. Servir un puré con “patitos” en vez de un puré con “tropezones”. Dejar que sea el mismo niño el que ponga el trocito de carne o pescado sobre la cuchara con puré.
Permitir que el niño se auto alimente, al menos en parte desde el principio: esto exige no apurarle cuando trata de usar una cuchara, y no molestarnos si cae el 70% fuera del plato. Tan solo permitir que meta las manos en su puré y las chupe, ya está logrando que coma algo. Y eso también debe ser contabilizado como comida, aunque no vaya en la cuchara y parte haya caído fuera de la boca.
2-. ESTABLECER UNAS NORMAS DE CONDUCTA ALIMENTARIA:
El ambiente en que se da la comida a un niño debe ser desde el principio relajado y sin prisas ni presiones. Para los niños más pequeños, la comida es un juego más, y una nueva forma de relacionarse con su entorno familiar (padres, hermanos). Si el niño capta tensión alrededor de la comida, tendrá en su cabeza una asociación negativa entre la hora de comer y hora desagradable, contra la que será muy difícil luchar. Es muy importante que el niño comparta en la medida de lo posible las horas de comida con el resto de la familia.
A veces, cuando la familia no es capaz de transmitir esta tranquilidad entorno a la comida, se da la circunstancia de que el niño come mejor en una guardería o comedor publico, donde no existen estas presiones, y si otros niños comiendo como el. Esto suele ser interpretado por las madres como un gesto de rechazo hacia su persona, y no hace más que empeorar la situación en casa a la hora de comer.
3-. TRATAMIENTO DE LOS DEFICITS NUTRICIONALES SECUNDARIOS:
En caso de que en los estudios realizados al niño se demuestre alguna carencia esta debe ser compensada. La carencia mas frecuente en nuestro medio es la carencia de hierro (ferropenia) que en ocasiones puede producir anemia y esta anemia a su vez aumentar la perdida de apetito del niño.
Si se demuestra por tanto, mediante análisis de sangre la deficiencia de hierro o alguna vitamina, está indicada la suplementación con preparados farmacológicos. No obstante, la administración indiscriminada de complejos poli vitamínicos, o administrar hierro a un niño en caso de no haberse constatado analíticamente su carencia NO TIENE NINGUN EFECTO POSITIVO ni sobre las cantidades que come el niño, ni sobre su estado nutricional, ni sobre su salud en general.
4-. TRATAMIENTO CON FARMACOS OREXIGENOS. (PARA ABRIR EL APETITO)
Incluso autores como Fogón, que en el pasado reciente defendían la administración de este tipo de medicamentos en casos puntuales, actualmente rechazan su utilización. No hay ningún trabajo que demuestre su eficacia en general. Tan solo disponemos de algunos que avalan a la ciproheptadina como tratamiento eficaz pero:
-por un mecanismo de acción desconocido.
-con una relación con la secreción de hormona de crecimiento controvertida: parece ser que puede DISMINUIR LA SECRECIÓN DE HORMONA DE CRECIMIENTO Y POR TANTO ENLENTECER EL CRECIMIENTO.
-posibilidad de efectos secundarios a medio plazo: alteraciones psicológicas, y disminución del crecimiento al suspender el tratamiento.
Recientemente ha aparecido otro medicamento (dihexacín) que actúa disminuyendo la absorción de glucosa en el cerebro (la glucosa es el único alimento de las células cerebrales, y en lo personal me parece de mucho riesgo disminuir su absorción precisamente en los años de mayor desarrollo cerebral). Además de no estar demostrada su eficacia, no está recomendada la administración a menores de 2 años, por no estar establecida una posología adecuada, y no existen estudios a largo plazo sobre sus posibles efectos negativos.
También se ha promovido la administración de carnitina, sin que exista ningún estudio que avale su eficacia ni en aumentar el apetito ni el peso.
-5-. TRATAMIENTO EDUCATIVO (PARA PADRES):
Debe ir destinado a reconducir la conducta de los padres respecto a la comida. Esquemáticamente debe incluir:
-explicarles a los padres que lo pasa al niño para que pueda entender su conducta en las comidas.
-darles una serie de normas sobre como comportarse con el niño
-enseñarles la forma de crear a la hora de comer un ambiente acogedor para que el niño aprenda que el acto de comer y el tiempo dedicado a ello puede ser agradable e incluso divertido.
-explicar a los padres que:
El PESO NORMAL ESTÁ ENTRE EL PERCENTIL 3 Y EL 97 (incluso por debajo en algunos casos de variantes de la normalidad como he expuesto al principio, de baja talla familiar o retraso en el crecimiento) y que peso normal no equivale a peso situado en el percentil 50.
También se les debe enseñar que el peso es una medida antropométrica que considerada aisladamente carece de valor, y siempre se debe considerar en relación a la talla.
Y también es necesario que sepan que LA VELOCIDAD DE CRECIMIENTO en los primeros 24 meses varía sustancialmente, DISMINUYENDO MUCHO A PARTIR DEL 6º MES. Y que es normal que haya periodos de más y menos apetito, en relación con la enfermedad, pero también en relación con que LA GANANCIA DE PESO NO ES LINEAL, sino en escalones, y por tanto también las necesidades nutritivas van en escalones.
Deben saber que cuando un lactante empieza a comer alimentación complementaria o a comer solo, ES NORMAL QUE JUEGUE CON LA COMIDA. Forma parte del aprendizaje y no es sinónimo de anorexia o de falta de apetito.
Y finalmente es necesario que todos los padres sepan que NO TODOS LOS NIÑOS SANOS TIENEN EL MISMO APETITO O NECESIDADES.
Finalmente recomendar a todos los que estéis en esta situación la lectura y puesta en práctica (una vez descartada enfermedad de base y carencias nutricionales) del libro MI NIÑO NO ME COME. Del pediatra CARLOS GONZALEZ. No encontrareis en el un método para que el niño coma más. Sino un sistema para reeducar la conducta de toda la familia respecto a la comida, de modo que los padres eviten la ansiedad, los niños el rechazo producido por la ansiedad de los padres, y en definitiva un sistema para que EL NIÑO COMA LO QUE NECESITA, Y LOS PADRES RESPETEN ESTAS NECESIDADES.
BIBLIOGRAFIA:
-El niño pequeño poco comedor. Aspectos prácticos. Revista Pediatría en atención Primaria. Vol. VIII, Suplemento 1, 2006
-Desarrollo de la conducta alimentaria y sus alteraciones. Revista chilena de pediatría.
-Evaluación del estado nutricional. Protocolos de al AEPED.
-Alimentación en el lactante sano. Protocolos de la AEPED.
-Familia y salud. Alimentación. AEP ap (asociación española de pediatría en atención primaria)
http://www.dinarte.es/pap/sup1_2006/pdf/27-36%20ni%C3%B1o%20peque%C3%B1o%20poco%20comedor.pdf
OS RECOMIENDO ESPECIALMENTE LA LECTURA DE ESTE ENLACE A TOD@S LOS QUE ESTEIS CON ESTE PROBLEMA.
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Última edición por solecilla el Dom, 20 May 2007, 09:14, editado 2 veces en total
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